新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

本文举例

天和，李舍予.BMJ较慢举荐《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚病人2型式肝炎的精神科内断实践手册》解读［J］. 里面国五年制自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学棱果诊所

无线电通信笔记：李舍予，副教授，硕士研究生恩师

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左右年来，磷-试探普遍性转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新型式降糖药；也，被多项大样本高恒星质量探索性试验证实其法理于降糖作用的缺血性及十二所称肠保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区手册规章机构MAGIC证词生态学基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学棱果诊所一同策动针对世界性2型式肝炎高体温的《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚病人2型式肝炎的精神科内断实践手册》（不限简称较慢举荐）规章。该手册依据BMJ较慢举荐（BMJ Rapid-recommendation）标准和这两项化流程，以高体温价值为手册出发点，听取来自世界性十余个发达国家激素、肝内、五年制自然科学、老年自然科学等精神科内断自然科学领域专家和方法学家编制精神科内断意味著不会拟定护理方针，并与亚太地区顶级证词合成团队整理最佳循证自然科学证词。该手册的高度仿真的证词和举荐呈现方法为精神科内断实践里面的医患联合权衡提供了意味著，而这些方法和贴左右精神科内断的权衡Mode恰意味著对必将五年制内科内医生的2型式肝炎护理提供务实的借助。

1、较慢举荐对SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚适用的建议

本较慢举荐适用于精神科内断内科内医生接精神科内2型式肝炎高体温时，考虑到是否是完工SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚的精神科内断故事情节。在较慢举荐里面，这两种药；也的同样不再行实际来说浓度或酸化钙水平，而在于基线缺血性及十二所称肠传染病效用，根据高体温5年左右牵涉到缺血性、十二所称肠传染病及失踪效用开展预报，促使判断病患。较慢举荐超忽略，应当须要选用经本地资料验证的不符精神科内断所只需的2型式肝炎效用预报开展基线效用评估（例如必将可详见China-PAR模型式）。而当没有适合的效用预报或模型式不可用（如China-PAR模型式计算比较有用，如无方法借助很难在门精神科内故事情节转用）时，较慢举荐根据精神科内断内科内医生生活习惯，规章了简化旧版效用分层。

无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病，且心肝凶险主因较少（不一般而言3个）

无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病，且心肝凶险主因较多（3个以上）

已精神科内断基础普遍性缺血性传染病（以外冠心病或病死里面），且无慢普遍性糖粪便病〔以外估测肝小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便人体内小肠不下≥30 mg/24 h或粪便人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神科内断慢普遍性糖粪便病，且无缺血性传染病

同时精神科内断缺血性传染病和慢普遍性糖粪便病

心肝凶险主因以外老年人（年龄>60岁）、男普遍性、高危族裔（亚裔、马达加斯加裔和西班牙裔）、缺血性或十二所称肠传染病家族史、正在过量、血脂异常、浓度操纵不全然及体温操纵不全然。其里面血脂、浓度和体温操纵不全然可详见如下这两项：总胆≥5.2 mmol/L或超重胆（HDL-C）6.5%为浓度操纵不全然，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温操纵不全然。

较慢举荐对于无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病的2型式肝炎高体温根据是否是一般而言3个心肝传染病凶险主因开展界定：≤3个心肝凶险主因的三组排斥于那些带有最少心肝效用的2型式肝炎高体温，而>3个凶险主因的三组比较排斥于那些心肝效用很低最少效用，却最少心肝传染病二级公共卫生的高体温。

在确认人群后，较慢举荐分别给出5条举荐赞同：

在无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病且心肝凶险主因较少的2型式肝炎高体温里面，在考虑到是否是加用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，应当与高体温合理争辩其效用和受惠，但不这两项举荐SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于举荐）。

在无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病且心肝凶险主因较多的2型式肝炎高体温里面，应当与高体温合理争辩效用和受惠，举荐考虑到适用SGLT-2肽（强于举荐），而不这两项举荐GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于举荐）。

在患有缺血性或十二所称肠基础普遍性传染病之一（而非同时患缺血性传染病或慢普遍性糖粪便病）的高体温里面，应当与高体温合理争辩效用和受惠，举荐考虑到适用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（强于举荐）。

在同时患有缺血性及十二所称肠基础普遍性传染病的高体温里面，这两项举荐SGLT-2肽（超强举荐），在与高体温合理争辩效用和受惠后，也可举荐考虑到适用GLP-1酶对乙酰氨基酚（强于举荐）。

当高体温只需在SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚二者之间做到同样时，确实GLP-1酶对乙酰氨基酚的效用及受惠，尤其是其给高体温所造成的适用负担（目前必将主要低收入开刀范围内的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），比较排斥于适用SGLT-2肽，但该要求同样所只需在与高体温合理争辩效用和受惠后做到（强于举荐）。

“超强举荐”所称默许（这里所称两种新型式降糖药；也）所带给的效用和受惠的关联比较明确，相对来说默许病患（或不病患），在大多数意味著不会下大多数高体温外不会同样适用（或不适用）该默许。这时，精神科内断内科内医生至少只需最简单详述病患的借此、效用和受惠以及注记即可。至少当精神科内断内科内医生发现一些特殊意味著不会，或高体温尤其提出一些合理的急切时，意味著不采纳该举荐赞同。

“强于举荐”则所称默许所带给的效用和受惠并非十分明确，其衡量这两项因人而异。例如有些高体温对终末期肝病慢普遍性肾结石的社不会生活情况下尤其不能接受，而对失踪的接受程度反而比较高。同时另一些高体温则反之亦然。这种关联被叫做高体温的信念或偏好。这时，所只需精神科内断内科内医生将药；也的效用和受惠数据客观地询问高体温，使其在内科内医生的督导下理普遍性地做到不符自己要求。这一过程被叫做医患联合权衡——内科内医生在这一过程里面除了关注高体温的权衡本身，再三要认真询问高体温做到这一权衡的顾虑，必需高体温做到的权衡合理理普遍性，而非基于不合理数据或特殊焦虑。

SGLT-2 肽和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚精神科内断应当用路径

2、精神科内断内科内医生如何开展精神科内断权衡 当精神科内断内科内医生考虑到是否是在2型式肝炎高体温里面加用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚里面的一种时——尤其是当浓度操纵不佳，或病情出现变化时（如新精神科内断了冠心病或发现粪便人体内小肠不下增高或eGFR下降）——精神科内断内科内医生应当合理考虑到完工这两种药；也的效用和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2肽对高体温所带给的受惠以外失踪、非窒息普遍性心肌梗死、败血症（所只需肾结石）、因高血压患病和严重高浓度的效用增大，同时意味著带给左右2 kg的体恒星质量下降。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的受惠与SGLT-2肽雷同，但对高血压患病的保护较强于，而比较意味著降低非窒息普遍性病死里面的效用，体恒星质量平外降低约1.5 kg，社不会生活恒星质量也有一定增高。 可靠度方面： （1）SGLT-2肽也意味著加剧生殖道病毒效用成倍增高，男普遍性生殖道病毒上不会为炎，而在女普遍性为炎。 精神科内断内科内医生应当合理评估适用该药；也后牵涉到生殖道病毒的效用，并提前采取公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的不会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，应当及时到诊所就精神科内。 （2）适用SGLT-2肽的高体温也有很小的风险牵涉到肝炎肾脏病酸里面毒。 应当注意SGLT-2肽特别的肾脏病或肾脏病酸里面毒，高体温浓度上不会无相对来说升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成严重损伤。 但应当注意提醒高体温因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或所只需术前禁食禁饮，则所只需根据意味著不会考虑到是否是只需暂停SGLT-2肽的适用，或适当数据分析血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因浓度不高而排除肾脏病的意味著普遍性。 一旦牵涉到血酮或粪便酮升高，则根据意味著不会采取必要的处理措施，保障高体温基本的碳水化合；也营养。 但在确实SGLT-2肽特别肾脏病或肾脏病酸里面毒牵涉到效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用高体温无只需降低SGLT-2肽的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高体温增高截肢的效用，但在本较慢举荐特别的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以影响精神科内断权衡。 （4）2型式肝炎高体温适用GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要急切为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚特别胃肠道不良加成当意味著通过降低进食，进而改善高体温减重和降糖的，但精神科内断内科内医生在消除高体温对病患后引起进食降低而“营养不良”的急切同时，仍应当重视影响高体温社不会生活恒星质量的胃肠道不良加成当，这些不适对于部分高体温意味著造成比肝炎本身比较大的痛苦。 （5）较慢举荐里面GLP-1酶对乙酰氨基酚的举荐位置略最少SGLT-2肽的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的适用负担。 本较慢举荐在平衡效用和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚开展的。 每周1次皮射不会可显著降低2型式肝炎高体温对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在高体温里面共存高度异质普遍性，实际权衡时应当在合理了解高体温的想法后一同做到权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶对乙酰氨基酚意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和肾上腺滤泡细胞癌的效用增高有关，但这些不良事件牵涉到不下很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何适用较慢举荐

较慢举荐的Facebook旧版针对精神科内断内科内医生不至少提供了仿真总结方法（visual summary），还提供了用于医患联合权衡的MATCH-IT交互方法（）。精神科内断内科内医生在想要向高体温举荐SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互方法较慢转发手册举荐赞同及其依据。这些方法非常简单易懂，精神科内断内科内医生适用时无只需像阅读传统手册一样，所只需把实际的举荐内容及高体温潜在的效用和受惠烂熟于心，而后再行开展精神科内断实践。这些方法尤其适合从事非肝炎专科内的五年制内科内医生和基本上内科内内科内医生。

当精神科内断内科内医生在门精神科内或疗养院接精神科内某一高体温时，首先断定目标人群归类，随后定位到对应当的举荐条目。精神科内断内科内医生可以较慢阅读针对该高体温的举荐赞同，如所只需开展医患联合权衡可以其他用户下面的证词资料（evidence profiles），详细数据适用或适用这两种药；也之一所对应当假设的效用和受惠。随后的个体化考虑到（individual consideration）里面以外了关键实践切实（practice issue），所称出精神科内断内科内医生在适用里面的实际注记和适用小技巧。如希望通过该较慢举荐开展医患联合权衡，还可以促使其他用户Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICappSDK开展手册转发。该SDK可以转发手册全文，其里面的研究证词（research evidence）方法可以提供完整的证词资料。而权衡辅助（decision aids）方法可以借助高体温比较快比较容易的理解其是否是启病患；也所带给的效用和受惠，增高医患沟通效不下，使在门精神科内精神科内间或疗养院床旁解决问题肝炎病患的医患联合权衡沦为意味著。

4、如何看来酸化钙和浓度操纵 该较慢举荐和左右年来多项精神科内断实践手册里面所转用的“基于基线效用的权衡Mode”里面，酸化钙和浓度数据分析带给的借助颇为局限。在该较慢举荐里面，浓度操纵不满意至少作为心肝传染病的凶险主因之一，用于界定无基础普遍性缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病高体温的基线效用归类。那么，酸化钙和浓度操纵是否是就不不可或缺了呢？这个意味著不会要从两方面回答。 一方面，酸化钙“不符要求”（或称达到个体化操纵目标）作为肝炎病人方案同样依据的地位确实被强于化了。酸化钙左右年来已沦为肝炎管理里面最稳定加成当浓度经常性操纵的不可或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道始终不是高体温不可或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才不会并用替代绕道开展精神科内断权衡。随着大量肝炎缺血性困顿研究（CVOT）结果的确认，SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的证词，且并没有发现酸化钙或其他操纵所称标对其共存显著影响。因此，目前所转用的“基于基线效用”的病人方针在循证牙科相比基于酸化钙的权衡比较为有用。如果从历史记录的眼光看来肝炎的数据分析所称标，从过去的粪便糖、空腹浓度到现在的酸化钙，其精神科内断意义外带有阶段普遍性。这些替代绕道的价值本身是临床研究根据其与PIO的雷同普遍性赋予的，而随着全人类对自然科学和遗传学认识的大大加深，这些替代所称标将大大插值，直到PIO可以直接督导精神科内断权衡。精神科内断内科内医生和高体温应当随时意识到2型式肝炎的病人借此是通过公共卫生肾衰竭改善高体温的社不会生活恒星质量，加长高体温停留时间，浓度操纵本身至少是一种手段，而并非2型式肝炎的病人借此。 另一方面，PIO为取向的精神科内断权衡现阶段可以让酸化钙终止历史记录舞台吗？答案确实是所谓的。本较慢举荐里面，至少确实缺血性、缺血性、高血压和十二所称肠等替代绕道，而并没有确实肝炎的中枢神经系统损伤、眼底损伤、肝炎特别病毒和肝炎的急普遍性肾衰竭。这些肝炎肾衰竭的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO取向的证词，而在该较慢举荐里面无法体现。确实缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病为肝炎最不可或缺的传染病负担举例，在根据该较慢举荐完工或不完工SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍只需检查和酸化钙和浓度操纵意味著不会，并详见其他精神科内断实践手册是否是完工其他降糖药；也或胰岛素。 5、其他病患注记 较慢举荐还详述了其他实践切实（practice issue）。例如，适用SGLT-2肽时可考虑到多饮水，以可避免心悸和公共卫生水解。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高体温，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高体温。如高体温已有肝功能衰竭或已在接受肾结石则不应当继续适用SGLT-2肽。GLP-1酶对乙酰氨基酚应当注意在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃不限保存）。 SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独适用外不引起低浓度，但如与其他共存低浓度效用的药；也（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著不会有低浓度效用。因此，在浓度不符要求或接左右不符要求的2型式肝炎高体温里面完工两种药；也之一，则应当注意将有潜在低浓度效病患；也的剂量降低20%~50%，或转化为相对低超强度的病人。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效增大2型式肝炎高体温的缺血性传染病及慢普遍性糖粪便病效用，但也共存潜在的效用和病患负担。精神科内断内科内医生应当合理考虑到高体温的实际意味著不会及合理偏好，联合规章不符高体温的个普遍性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚病人2型式肝炎的精神科内断实践手册》BMJ较慢举荐为必将五年制内科内医生在精神科内断实践里面选用这两种药；也提供详见，并可作为医患联合权衡的辅助方法。

领域专家关的

李舍予，自然科学博士，湖南大学棱果诊所激素新陈代谢科内副教授，硕士研究生恩师。贵州省法学和技术特级教师后备人选（第十三批），湖南大学棱果诊所里面国循证自然科学里面心循证评价与较慢手册研究室副主任/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华肝炎学不会肥胖与肝炎学组副主任，贵州省公共卫生自然科学不会激素新陈代谢普遍性传染病防控领导机构副主任副主任，贵州省自然科学不会心身自然科学专委不会副主任，贵州省护士协不会激素新陈代谢科内护士领导机构秘书，贵州省医促不会肾上腺及甲状旁腺传染病专委不会常务副主任，贵州省医促不会肝炎及新陈代谢普遍性传染病专委不会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名法学期刊编委，《里面国五年制自然科学》杂志菁英编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文名法学期刊审稿人。主持发达国家自然科内学基金、贵州省科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一笔记或无线电通信笔记在BMJ、Diabetes Care等左右年来法学期刊发表论文数十篇，曾作为精神科内断主席牵头规章亚太地区肝炎精神科内断实践手册。

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主笔 | 张小龙